اسکیزوفرنى_درمان

 آنتى سایکوتیک هاى تزریقى کوتاه اثردر  اسکیزوفرنى  :

فلوفنازین هیدروکلراید
.5 mg/ml
هالوپریدول لاکتات
mg/ml
آمپول های 5 میلی گرمی هالوپریدول لاکتات در بازار دارویی ایران موجود است که از آنها برای کنترل بیمار در فاز حاد استفاده می شود.
در صورت آژیته بودن بیمار و بروز رفتارهای خطرناک و نیاز به آرام نمودن سریع بیمار، رایج ترین روش
“تجویز همزمان هالوپریدول و لورازپام تزریقی” است.

روش دیگر شامل تزریق های مکرر یک داروی آنتی سایکوتیک تیپیک
با قدرت اثر بالا یا یک بنزودیازپین است تا جایی که به حداکثر دوز روزانه برسد و
یا بیمار آرام شود یا عوارض جانبی غیر قابل تحمل و محدود کننده دوز مانند دیس تونی حاد
در تجویز آنتی سایکوتیک، عدم تعادل، اختلال در صحبت کردن در تجویز بنزودیازپین ها بروز کند.

بدلیل خطر بروز عوارض نورولوژیک در مصرف داروهای تیپیک، استفاده از فرم های
تزریقی داروهای نسل دوم مانند olanzapine, aripiprazole و ziprasidone افزایش پیدا کرده است.
تحمل این داروها از داروهای نسل اول بهتر بوده و به اندازه هالوپریدول و لورازپام در کنترل حاد بیماران برآشفته مبتلا به اسکیزوفرنی موثر هستند.
آریپیپرازول
Injectable IM solution 7.5 mg/ml
در صورت نیاز می توان هر دو ساعت یکبار تا حداکثر دوز 30 میلی گرم در روز تجویز کرد.

هیچ کدام از عوارضی که به دنبال تزریق زیپراسیدون (مانند افزایش فاصله QT ) یا لورازپام (افت فشار خون، برادیکاردی، تاکیکاردی و سنکوپ) ایجاد می شوند، در تجویز فرم های تزریقی آریپیپرازول بروز پیدا نمی کنند.

در صورتی که برای آرام نمودن بیشتر بیمار نیاز به داروی دیگری باشد می توان از لورازپام تزریقی یا خوراکی هم استفاده کرد
اما در مصرف همزمان لورازپام و آریپیپرازول خطر افت فشار خون وضعیتی و خواب آلودگی بیشتر از مصرف آریپیپرازول به تنهایی است.

 آنتى سایکوتیک هاى تزریقى طولانى اثر:

فلوفنازین دکانوات با نام تجاری Modecate که قابل استفاده برای کنترل بیمارى در فاز حاد نیست و فقط برای ادامه درمان در بیماری که با داروی خوراکی به حالت پایدار و کنترل شده رسیده است، قابل تجویز می باشد.
هالوپریدول دکانوات
50 mg/ml, 100 mg/ml
این فرم های دارویی برای کنترل فاز حاد سایکوز توصیه نمی شوند چون ماه ها طول مى کشد.
تا دارو به سطح پایدار سرمی برسد و بسیار آهسته از بدن دفع می شوند.
این فرم های دارویی عمدتا برای درمان در فاز نگهدارنده در بیمارانى که سابقه عدم پایبندی
به مصرف فرم های خوراکی آنتی سایکوتیک ها را دارند یا فرم های تزریقی را به دلیل راحتی مصرف آنها ترجیح می دهند استفاده می شود.

فلوفنازین، فلوپنتیکسول، هالوپریدول، پالی پریدون، ریسپریدون و الانزاپین دارای فرم تزریقی طولانی اثر هستند.
مزیت فرم های تزریقی طولانی اثر” آزاد شدن پیوسته و ثابت دارو و فراهمی زیستی ” قابل پیش بینی آن می باشد.

 نحوه تبدیل دوز فرم خوراکی به فرم تزریقی طولانی اثر:

قبل از تزریق بیمار باید به مدت چند روز تا چند هفته داروی خوراکی
دریافت کند که از تحمل بیمار نسبت به دارو و پاسخ دهی درمانی اطمینان حاصل کنیم و در صورت امکان حداقل دوز درمانی مشخص شود.
فرم های تزریقی طولانی اثر، ملح دکانوئات دارو هستند.
بهترین روش برای تبدیل دوز خوراکی به تزریقی آن است که فاصله بین تزریق ها طولانی تر باشد
و دوره زمانی که بیمار داروی خوراکی و تزریقی را همزمان دریافت می کند، کوتاه تر باشد و باید توجه داشت که تا چند ماه پس از آغاز تزریقِ ملحِ دکانوئاتِ دارو، باید بیمار از لحاظ پاسخ درمانی و میزان تحمل به عوارض دارویی ارزیابى گردد.

تبدیل دوز خوراکی هالوپریدول به فرم تزریقی طولانی اثر:

افراد مسن و بیمارانی که با دوزهای کمتر از 10mg هالوپریدول خوراکی به وضعیت پایداری رسیده اند،
باید دوز تزریقی معادل 15-10 برابر دوز خوراکی را هر 4 هفته یک بار دریافت کنند.
در بیمارانی که دوزهای خوراکی بیشتر از 10mg در روز را نیاز دارند دوز هالوپریدول دکانوئات 20-15 برابر دوز خوراکی تا حداکثر 450mg خواهد بود.
اولین دوز تزریقی هالوپریدول نباید بیشتر از 100mg باشد و در صورتی که دوز بیشتری لازم باشد مقدار بیشتر از 100mg را به صورت یک تا دو دوز اضافه تر به فاصله ٧-٣ روز از دوز اول به شرط عدم بروز عوارض خارج هرمی می توان تزریق نمود.

هالوپریدول دکانوئات در بدن تجمع پیدا می کند درنتیجه دوز ماهانه آن را باید 25% هر سه تا چهارماه کاهش داد تا به حداقل دوز موثر برسیم.
اکثر بیماران به دوز نگهدارنده 200-50mg هر چهار هفته یک بار پاسخ درمانی مناسب می دهند.
دستورالعمل خاصی برای مدت زمان همپوشانی هالوپریدول خوراکی و تزریقی وجود ندارد و این زمان براساس پاسخ درمانی و عوارض جانبی تعیین می شود.
با این هدف که یک ماه پس از تزریق هالوپریدول دوره مصرف خوراکی دارو حتما به پایان رسیده باشد.
تبدیل دوز خوراکی فلوفنازین به فرم

تزریقی طولانی اثر:

پس از پایدار شدن وضعیت بیمار با فلوفنازین خوراکی، دوز تزریقی به صورت
دوز خوراکی روزانه ضربدر ١/٢ تعیین می شود که این دوز به فاصله هر ٣-١ هفته تزریق می شود.
روش دیگر این است که به ازای هر 10mg فلوفنازین خوراکی، 12/5mg فلوفنازین دکانوئات هر ٣-١ هفته تزریق شود.
حداکثر دوز فلوفنازین در هر تزریق 100mg است.

معمولا پس از ۶-۴ هفته که بیمار دارو را هر ٢-١ هفته دریافت کرد، فواصل تزریق دارو به هر ٣ هفته یکبار افزایش پیدا می کند که دارو در بدن تجمع پیدا نکند.
هیچ راهنمای خاصی در این زمینه که فرم خوراکی و تزریقی در ابتدای تجویز عضلانی
تا چه مدت با هم مصرف شوند وجود ندارد ولی معمولا این دوره همپوشانی بین یک تا چهار هفته متغیر است.
آنتى سایکوتیک هاى نسل دوم (آتیپیکال)
کلوزاپین
✅ بهترین دارو برای کنترل بیماران اسکیزوفرنی مقاوم به درمان.

مورد تایید FDA در موارد مقاوم به درمان و مواردی که عوارض خارج هرمی مانند دیسکینزى تأخیرى مانع تجویز سایر داروها هستند.
مکانیسم اثر آنتى سایکوتیکى: بلاک رسپتورهای دوپامینی در مسیر دوپامینرژیک-مزولیمبیک و مزوفرونتال.
نیمه عمر دارو پس از مصرف مقدار ٧۵ میلی گرم، ٨ ساعت می باشد. طول اثر دارو ۴ تا ١٢ ساعت است.

⛔️ موارد منع مصرف:
ضعف شدید CNS، سابقه نوتروپنی، صرع کنترل نشده، اختلالات سرکوب کننده فعالیت مغز استخوان.

❗️احتیاط مصرف:

بزرگی پروستات، گلوکوم با زاویه بسته، بیماری کلیوی، کبدی یا قلبی.
‼️قبل از شروع درمان ، باید شمارش سلول های خونی بخصوص لکوسیت ها انجام شود و از طبیعی بودن میزان سلول های خونی اطمینان حاصل کرد.
در طول درمان می بایست در ١٨ هفته اول درمان، به صورت هفته ای یک بار و پس از ١٨ هفته، حداقل هر ۴ هفته یک بار شمارش سلول های خونی انجام شود.
در صورت کاهش شدید گلبول های سفید، مصرف دارو باید قطع شود.
قطع مصرف باید به صورت تدریجی و طی یک دوره ى یک تا دو هفته ای انجام شود.

مهم ترین و خطرسازترین عوارض جانبی کلوزاپین که FDA امریکا درباره آنها هشدار داده است عبارتند برای درمان اسکیزوفرنى  از:

آگرانولوسیتوز
تشنج
میوکاردیت
عوارض قلبی – عروقی
عوارض تنفسی
افزایش میزان مرگ و میر در افراد مسنی که به دلیل ابتلا به دمانس، دچار سایکوز شده اند.

سایر عوارض رایج عبارتند از:

• خواب آلودگی
• اثرات آنتی کولینرژیک
• افزایش ترشح بزاق (سیالوره)
• افت فشار خون وضعیتی
• تاکی کاردی
•اختلالات متابولیک
❗️ نکات قابل توصیه به بیمار:
درصورت بروز هرگونه علائم شبه آنفلونزا مانند تب، لتارژی، گلودرد، کسالت یا سایر علائم عفونت، فورا به پزشک اطلاع دهد.
برای رفع خشکی دهان می تواند از تکه های یخ یا آبنبات بدون قند یا آدامس استفاده کند.
در صورت بارداری یا اقدام برای بارداری پزشک را مطلع کند.
@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
#کلوزاپین
# اسکیزوفرنى
# اسکیزوفرنى
ادامه “کلوزاپین”
کنترل عوارض جانبی ناشی از کلوزاپین
۶ ماه پس از آغاز مصرف کلوزاپین خطر بروز آگرانولوسیتوز به میزان زیادی کاهش پیدا می کند.

در ارزیابی هفتگی تعداد گلبول های سفید اگر این تعداد به طور پیوسته درحال کاهش باشد، حتی
اگر این تعداد رو به کاهش بیشتر از ٣٠٠٠ سلول در هر میکرولیتر باشد بیمار نیازمند توجه دقیق است و نباید به سادگی این روند رو به کاهش را نادیده گرفت.
خوشبختانه اکثر موارد آگرانولوسیتوز ناشی از کلوزاپین با قطع دارو “برگشت پذیر” هستند و عارضه دائم هماتولوژیکی برجای نمى گذارد.

خطر ایجاد تشنج در مصرف کلوزاپین وابسته به دوز است. این عارضه در یک درصد بیمارانی که دوز روزانه کمتر
از ٣٠٠میلی گرم را دریافت می کنند و در ٢/٧% بیمارانی که دوز روزانه ۶٠٠-٣٠٠میلی گرم و در ۴/۴% بیمارانی که
دوز روزانه بیشتر از ۶٠٠میلی گرم را مصرف می کنند رخ می دهد.

بروز تشنج مانعی برای ادامه مصرف کلوزاپین نیست زیرا با کاهش دوز و اضافه کردن یک داروی
ضدتشنج مانند والپروئیک اسید می توان مانع از بروز مجدد آن در اغلب بیماران شد.
❗️والپروات کمتر از سایر داروهای ضد تشنج مانند کاربامازپین و فنی توئین در متابولیسم کلوزاپین تداخل ایجاد می کند
و به نظر می رسد که از نظر اثر درمانی هم بهتر از این داروها باشد
ضمن اینکه مصرف کاربامازپین و کلوزاپین بدلیل افزایش خطر بروز نوتروپنی ممنوع است.

خواب آلودگی ناشی از اسکیزوفرنى ( کلوزاپین ) معمولا خفیف و گذرا بوده و می توان عارضه را با تجویز حداقل دوز موثر یا تجویز دارو قبل از خواب به حداقل رساند.
یبوست معمولا با افزایش مصرف مایعات و فیبر، ورزش و ملین های حجیم کننده مدفوع قابل درمان است.

درصورتی که تاکی کاری بیمار خود به خود رفع نشود و یا علامت دار شود و در الکتروکاردیوگرام هم نشانه ای از سایر علل و بیماری ها برای بروز تاکی کاردی وجود نداشته باشد می توان از دوزهای کم داروهای بتابلوکر مانند آتنولول یا پروپرانولول برای رفع آن استفاده کرد.

اختلالات متابولیک را باید با تغییر رژیم غذایی، ورزش و در صورت نیاز با درمان دارویی کنترل کرد.
افزایش ترشح بزاق معمولا در شب بدتر می شود و ممکن است باعث کناره گیری بیمار از اجتماع، خفگی، یا پنومونی آسپیراسیون شود.
• گزارشات اندکی حاکی از اثربخشی
اسپری زیرزبانی ایپراتروپیوم ( ٠/٠٣% یا ٠/٠۶% با دوز دو پاف حداکثر تا سه بار در روز)،
پچ اسکوپولامین (105mg/72hr)،

محلول های چشمی یک درصد آتروپین (دو قطره دو بار در روز که در دهان چرخانده شده و سپس بلعیده می شود)،
سم بوتولینوم (تزریق ١۵٠ واحد به هر غده پاروتید)
و گوانفاسین (یک میلی گرم هر صبح) در کاهش ترشح بزاق وجود دارند.

• سایر داروهایی که به صورت رایج در درمان “افزایش ترشح بزاق” کلوزاپین استفاده می شوند شامل:
کلونیدین، بی پریدین، دیفن هیدرامین، آمی تریپتیلین، ترازوسین و پروپرانولول هستند اما ممکن است به اثرات این داروها تحمل ایجاد شود.
در درمان سیالوره ناشی از کلوزاپین از پچ ترانس درمال یا فرم های خوراکی کلونیدین استفاده شده است.
دوز خوراکی آن ١٠٠-۵٠ میکروگرم هنگام خواب است.

در مصرف همزمان کلونیدین و کلوزاپین باید فشار خون بیمار به دقت مانیتور شود زیرا احتمال
افت فشار خون وضعیتی و خطر افتادن بیمار در صورت تغییر وضعیت ناگهانی افزایش پیدا می کند.
از آنجا که احتمالا با مصرف طولانی مدت کلونیدین به اثرات آن تحمل حاصل می شود
ممکن است نتوان در طولانی مدت، سیالوره ناشی از کلوزاپین را با آن کنترل نمود.

میوکاردیت یک عارضه نادر اما بالقوه کشنده کلوزاپین است. اسکیزوفرنى عمدتا
در ماه اول درمان رخ می دهد. از آنجا که احتمال دارد میوکاردیت ناشی از
کلوزاپین به سرعت به سمت نارسایی قلبی پیشرفت کند، هر بیماری که
در زمان مصرف کلوزاپین شواهد جدیدی از بیماری قلبی-عروقی مانند تاکی کاردی،
درد قفسه سینه یا تنگی نفس پیدا کرد باید تحت ارزیابی و مداخله قرار گیرد.

سایر عوارض قلبی کلوزاپین عمدتا شامل افت فشارخون وضعیتی است که می تواند همراه با سنکوپ یا بدون آن رخ دهد.
در موارد نادری افت فشار خون وضعیتی ممکن است منجر به ایست قلبی یا تنفسی شود

.
برای جلوگیری از بروز افت فشار  در اسکیزوفرنى خون وضعیتی باید کلوزاپین را با دوز کم ( ١٢/۵ میلی گرم یک یا دو بار در روز) آغاز کرد
و مقدار دارو را به آهستگی تا رسیدن به دوز درمانی افزایش داد.
• معمولا دوز را ۵٠-٢۵ میلی گرم هر روز افزایش می دهند تا به دوز ٣٠٠ میلی گرم در روز برسند که حداقل دوز موثری است که اکثر بیماران به آن پاسخ می دهند.
@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
#کلوزاپین
ادامه “کلوزاپین”

پارامترهایى که لازم است پیش از آغاز درمان اسکیزوفرنى با کلوزاپین، بررسى شوند:
شمارش کامل سلولهای خونی با افتراق انواع گلبول های سفید(CBC with differential) هفت روز قبل از آغاز دارو.

انجام الکتروکاردیوگرافی برای ارزیابی وجود هرگونه مشکل قلبی قبل از آغاز دارو.
معاینه فیزیکی اسکیزوفرنى شامل:

قد، وزن، اندازه دور کمر، تعداد ضربان قلب، درجه حرارت و فشار خون.
ارزیابی آزمایشگاهی شامل هموگلوبین A1c، قند خون ناشتا، چربی خون ناشتا.
بررسی عملکرد کبدی شامل:
اندازه گیری آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز
کراتینین سرمی
اوره خون
در خانم ها انجام تست بارداری ضروری است.

@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین
#کلوزاپین
ادامه “کلوزاپین”

چگونگی شروع تجویز کلوزاپین

در صورت امکان بهتر است ابتدا همه داروهای قبلی بیمار قطع شوند و سپس کلوزاپین آغاز شود. اما اگر شدت بیماری به حدی زیاد است که نمی توان قبل از اضافه کردن کلوزاپین همه داروهای بیمار را قطع کرد، می توان پس از رسیدن به دوز درمانی کلوزاپین، سایر داروها را قطع نمود.

به جای این روش می توان همزمان با افزایش دوز کلوزاپین، دوز اولین داروی آنتی سایکوتیک بیمار را هم به تدریج کاهش داد و سپس قطع کرد.
⭕️هرگز نباید از “بنزودیازپین ها” به همراه کلوزاپین برای کنترل علائم اولیه رفتاری و اضطراب بیمار استفاده کرد
زیرا مصرف همزمان آنها می تواند منجر به “ایست قلبی یا تنفسی” شود.
⭕️به دلیل خطر بروز “افت فشار خون وضعیتی” دوز کلوزاپین باید آهسته تر از سایر داروهای آنتی سایکوتیک افزایش پیدا کند.
ابتدا کلوزاپین با یک تست دوز ١٢/۵ میلی گرم آغاز می شود و درصورتی که باعث افت فشار خون نشد، دوز را به ٢۵ میلی گرم روزانه افزایش می دهند و پس از سه روز مقدار مصرف را به ٢۵ میلی گرم دو بار در روز افزایش می دهند و سپس هر سه روز یک بار می توان ۵٠-٢۵ میلی گرم به مجموع دوز روزانه اضافه کرد تا به حداقل دوز ٣٠٠ میلی گرم در روز برسیم.

⭕️افراد سیگاری به دوزهای بالاتری نیاز دارند زیرا سیگار باعث افزایش متابولیسم کبدی
کلوزاپین از طریق القای ایزوآنزیم CYP1A2 می شود و درصورتی که پس از ۴ تا ٨ هفته دریافت دوز ٣٠٠ میلی گرم در روز
پاسخ درمانی مشاهده نشد می توان دوز را به ۴۵٠ میلی گرم در روز افزایش داد.
درصورتی که پاسخ درمانی همچنان ناکافی باشد می توان دوز را به آهستگی تا حداکثر ٩٠٠ میلی گرم در روز افزایش داد.

⭕️در حین درمان با کلوزاپین بیمار باید دقیقاً از نظر افت فشار خون وضعیتی، افزایش دمای بدن و خواب آلودگی بیش از حد خصوصاً در “ابتدای درمان” تحت نظر باشد.

در وب سایت بهزیستن شما می توانید برای اطلاع از انواع رژِیم ها به وبلاگ وبسایت هم مراجعه نمایید.

@PeikeNovin_Channel
#پیک_دارویی_نوین